St.Josefs Hospital

Kontakdaten-Erfassungs-Formular

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
sehr geehrte Besucherin, sehr geehrter Besucher,
aufgrund der aktuellen Coronaviruserkrankungen (COVID- 19) führen wir bei allen Personen eine allgemeine Befragung zum Aufenthalt in Risikogebieten und zu möglichen Kontaktpersonen durch. Dies gibt Ihnen und uns die Sicherheit eine weitere Ausbreitung des Virus zu vermeiden.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe und Unterstützung!

Kontaktdatenformular bitte vollständig ausfüllen.

    Hatten Sie Kontakt zu einer nachweislich an Covid-19 erkrankte Person in den letzten 14 Tagen? (Pflichtfeld)
    JaNein

    Sind bei Ihnen folgende Symptome oder ähnliche aufgetreten? Trockener Husten mit oder ohne Fieber,Abgeschlagenheit,Atemprobleme, Hals-Kopf und Gliederschmerzen, Geschmack- und Geruchlosigkeit? (Pflichtfeld)
    JaNein




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